Section 1 of 8
ECE SCHOOL-AGE APPLICATION 2023-24
School-age program provides service after school. Preference is given to TK and Kindergarten children. We can enroll first, second, and third graders when space is available. Families qualify based on income, and they need to demonstrate that they have a need such as working. We offer tuition option after all qualifying applications have been given an offer. Visit www.ousd.org/ece for more information. You can contact us at ECEenroll@ousd.org or 1(510) 879-8410
El programa para niños en edad escolar brinda servicio después de la escuela. Se da preferencia a los niños de TK y Kindergarten. Podemos inscribir a estudiantes de primer, segundo y tercer grado cuando haya espacio disponible. Las familias califican según los ingresos y deben demostrar que tienen una necesidad, como trabajar. Ofrecemos la opción de matrícula después de que todas las solicitudes calificadas hayan recibido una oferta. Visite www.ousd.org/ece para obtener más información. Puede contactarnos en ECEenroll@ousd.org o 1 (510) 879-q
适龄儿童计划提供放学后的服务。优先考虑 TK 和幼儿园儿童。当有空位时，我们可以招收一年级、二年级和三年级的学生。家庭根据收入获得资格，并且必须证明他们有需要，比如工作。在所有符合条件的申请都收到录取通知书后，我们会提供学费选项。 请访问 www.ousd.org/ece 了解更多信息。 您可以通过 ECEenroll@ousd.org 或 1(510) 879-8410 与我们联系
ohmsahila@yahoo.com
El programa para niños en edad escolar brinda servicio después de la escuela. Se da preferencia a los niños de TK y Kindergarten. Podemos inscribir a estudiantes de primer, segundo y tercer grado cuando haya espacio disponible. Las familias califican según los ingresos y deben demostrar que tienen una necesidad, como trabajar. Ofrecemos la opción de matrícula después de que todas las solicitudes calificadas hayan recibido una oferta. Visite www.ousd.org/ece para obtener más información. Puede contactarnos en ECEenroll@ousd.org o 1 (510) 879-q
适龄儿童计划提供放学后的服务。优先考虑 TK 和幼儿园儿童。当有空位时，我们可以招收一年级、二年级和三年级的学生。家庭根据收入获得资格，并且必须证明他们有需要，比如工作。在所有符合条件的申请都收到录取通知书后，我们会提供学费选项。 请访问 www.ousd.org/ece 了解更多信息。 您可以通过 ECEenroll@ousd.org 或 1(510) 879-8410 与我们联系
ohmsahila@yahoo.com
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School Age ECE Application
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Section 2 of 8
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CONFIDENTIAL // CONFIDENCIAL // 机密
CONFIDENTIAL // CONFIDENCIAL // 机密
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NOTE: Application is only valid for one school year // NOTA: solicitud válida sólo un año escolar // 注意：申请仅在一个学年有效
NOTE: Application is only valid for one school year // NOTA: solicitud válida sólo un año escolar // 注意：申请仅在一个学年有效
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Child's Date of Birth // Fecha de nacimiento del niño // 孩子的出生日期11/22/2017
Child's Date of Birth // Fecha de nacimiento del niño // 孩子的出生日期11/22/2017
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Section 3 of 8
CHILD INFORMATION // INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE // 儿童信息
Please print name as it appears on the birth certificate.
Favor de escribir el nombre tal como está en el acta de nacimiento
请打印出生证明上显示的姓名。
Favor de escribir el nombre tal como está en el acta de nacimiento
请打印出生证明上显示的姓名。
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BegayLast Name // APELLIDO // 姓
BegayLast Name // APELLIDO // 姓
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Sofia First Name // NOMBRE // 名
Sofia First Name // NOMBRE // 名
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Sex // SEXO // 性别
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Ethnicity/etnia/种族
Ethnicity/etnia/种族
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Hispanic or Latino//hispano or latino//西班牙裔或拉丁裔
Not Hispanic or Latino//No hispano o latino//不是西班牙裔或拉丁裔
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Race
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American Indian or Alaskan Native
Asian
Black or African American
Caucasian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
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Language /Idioma/语言
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English/inglés /英语
Spanish/español /西班牙语
Cantonese/cantonés / 广东话
Vietnamese/vietnamita /越南语
Arabic/Arábica/阿拉伯
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Do you have a student(s) in the after school program? // ¿Tiene un estudiante en el programa extracurricular? // 您是否有学生参加 课后计划？
Do you have a student(s) in the after school program? // ¿Tiene un estudiante en el programa extracurricular? // 您是否有学生参加 课后计划？
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Yes // Sí // 是的
No // 不
On Waiting List // EN LISTA DE ESPERA // 在等候名单上
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Section 4 of 8
ECE Preschool Status
Estado preescolar de ECE
ECE 学龄前状态
ECE 学龄前状态
Is your child currently enrolled in an ECE preschool program? // ¿Está su hijo inscrito en un programa preescolar de ECE? // 您的孩子目前是否参加了 ECE 学前班计划？
Is your child currently enrolled in an ECE preschool program? // ¿Está su hijo inscrito en un programa preescolar de ECE? // 您的孩子目前是否参加了 ECE 学前班计划？
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No // 不
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Section 5 of 8
APPLICANT (PARENT/GUARDIAN) CONTACT INFORMATION
Last Name // APELLIDO // 姓
Last Name // APELLIDO // 姓
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First Name // NOMBRE // 名
First Name // NOMBRE // 名
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Home Address // DOMICILIO // 家庭地址
Home Address // DOMICILIO // 家庭地址
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City // CIUDAD // 城市
City // CIUDAD // 城市
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Zip Code // CÓDIGO POSTAL // 邮政编码
Zip Code // CÓDIGO POSTAL // 邮政编码
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Cell Phone Number // Número de celular // 手机号码
Cell Phone Number // Número de celular // 手机号码
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Alternate Phone Number // Número de teléfono alternativo // 备用电话号码
Alternate Phone Number // Número de teléfono alternativo // 备用电话号码
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Email // Correo electrónico // 电子邮件地址
Email // Correo electrónico // 电子邮件地址
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Preferred Language // Idioma Preferido // 首选语言
Preferred Language // Idioma Preferido // 首选语言
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English
Spanish // ESPAÑOL
Chinese // 中国人
Vietnamese // TIẾNG VIỆT
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Section 6 of 8
PRE-SCREENING: ELIGIBILITY
PRE-SELECCIÓN: ELEGIBILIDAD
预审：资格
预审：资格
Child's Living Arrangements // NIÑO/A VIVE CON // 与孩子同住
Child's Living Arrangements // NIÑO/A VIVE CON // 与孩子同住
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Both Parents // AMBOS PADRES // 双方父母
Mother // MADRE // 母亲
Father // PADRE // 父亲
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Total Number of People in Your Immediate Family // Número total de personas en su familia inmediata // 您的直系亲属总人数
Total Number of People in Your Immediate Family // Número total de personas en su familia inmediata // 您的直系亲属总人数
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Greater than
Greater than or equal to
Less than
Less than or equal to
Equal to
Not equal to
Between
Not between
Is number
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Total Gross (before taxes) Monthly Income // INGRESOS BRUTOS (antes de los impuestos) MENSUALES // 每月总收入（税前）
Total Gross (before taxes) Monthly Income // INGRESOS BRUTOS (antes de los impuestos) MENSUALES // 每月总收入（税前）
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Include all income received by ALL family members living in household // INCLUYA TODOS LOS INGRESOS RECIBIDOS POR TODOSLOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE VIVEN EN EL HOGAR // 包括居住在家庭中的所有家庭成员收到的所有收入
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Text
Length
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Greater than
Greater than or equal to
Less than
Less than or equal to
Equal to
Not equal to
Between
Not between
Is number
Whole number
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Section 7 of 8
PRE-SCREENING: NEED // PRE-SELECCIÓN: NECESIDAD // 预审：需要
Reason for needing services. Please complete for EACH adult living in the household.
Must have a need past 3:00 pm to qualify.
RAZÓN DE LA NECESIDAD DE SERVICIOS (POR FAVOR LLENE POR CADA ADULTO QUE VIVE EN EL HOGAR)
需要服务的原因。 请为住在该家庭的每个成年人填写。
必须在下午 3:00 之后才符合资格。
Must have a need past 3:00 pm to qualify.
RAZÓN DE LA NECESIDAD DE SERVICIOS (POR FAVOR LLENE POR CADA ADULTO QUE VIVE EN EL HOGAR)
需要服务的原因。 请为住在该家庭的每个成年人填写。
必须在下午 3:00 之后才符合资格。
Adult Name // NOMBRE ADULTO // 成人姓名
Adult Name // NOMBRE ADULTO // 成人姓名
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Reason for Needing Services // RAZÓN DE LA NECESIDAD DE SERVICIOS // 需要服务的原因
Reason for Needing Services // RAZÓN DE LA NECESIDAD DE SERVICIOS // 需要服务的原因
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Working // TRABAJO // 在职的
In School or Training // ESTUDIOS O ENTRENAMIENTO LABORAL // 在学校或培训
Incapacitated // DISCAPACITADO/A // 无行为能力
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Adult Name // NOMBRE ADULTO // 成人姓名
Adult Name // NOMBRE ADULTO // 成人姓名
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Reason for Needing Services // RAZÓN DE LA NECESIDAD DE SERVICIOS // 需要服务的原因
Reason for Needing Services // RAZÓN DE LA NECESIDAD DE SERVICIOS // 需要服务的原因
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Working // TRABAJO // 在职的
In School or Training // ESTUDIOS O ENTRENAMIENTO LABORAL // 在学校或培训
Incapacitated // DISCAPACITADO/A // 无行为能力
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Section 8 of 8
SERVICE REQUEST
Priority is given to TK and K. If there is space, we open the next grade.
Select Preferred Center // Seleccione el centro preferido // 选择首选中心
Select Preferred Center // Seleccione el centro preferido // 选择首选中心
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1.
Emerson CDC, School-age
2.
Harriet Tubman CDC, School-age
3.
Manzanita CDC, School-age
4.
Yuk Yau CDC, School-age
5.
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Verification
Verification
I verify that the information I have provided is true and correct. In addition, I understand that:
1. Completion of this form does not guarantee placement in any Early Childhood Education program.
2. Eligibility for service is based on family status, which includes, but is not limited to documentation of income and
family size.
3. I must provide all requested documentation for my child to be enrolled in the program.
4. At no time is any OUSD employee authorized to promise a family enrollment in the Early Childhood Education program.
5. Families must update the Eligibility Application any time there is a change in family status (i.e. change in income, the
number in the family, or the number of parents in the home).
6. Eligibility Applications remain active for the entire school year (July-June) or until a family is called for an opening, no
longer qualifies for services, or asks to be removed from the waiting list.
1. Completion of this form does not guarantee placement in any Early Childhood Education program.
2. Eligibility for service is based on family status, which includes, but is not limited to documentation of income and
family size.
3. I must provide all requested documentation for my child to be enrolled in the program.
4. At no time is any OUSD employee authorized to promise a family enrollment in the Early Childhood Education program.
5. Families must update the Eligibility Application any time there is a change in family status (i.e. change in income, the
number in the family, or the number of parents in the home).
6. Eligibility Applications remain active for the entire school year (July-June) or until a family is called for an opening, no
longer qualifies for services, or asks to be removed from the waiting list.
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Verificación
Verificación
Verifico que la información que he provisto es verdadera y correcta. Además, entiendo que:
1. Completar esta solicitud no garantiza asignación en un programa de Educación Infantil.
2. La elegibilidad de los servicios se basa en el estatus de la familia, lo cual incluye, pero no se limita a la documentación
de ingresos y tamaño de la familia.
3. Debo proveer toda la documentación solicitada para inscribir a mi hijo o hija en el programa.
4. En ningún momento se autoriza a ningún empleado de OUSD a prometer una inscripción familiar en el programa de
Educación Infantil.
5. Familias deben actualizar la Solicitud de Elegibilidad cada vez que haya un cambio en el estatus de la familia (ej. cambio
en ingresos, número de personas en la familia, o el número de padres en el hogar).
6. Las solicitudes de elegibilidad permanecen activas durante todo el año escolar (julio-junio) o hasta que se llame a una
familia por un espacio disponible, ya no califique para los servicios, o solicite que se elimine de la lista de espera.
1. Completar esta solicitud no garantiza asignación en un programa de Educación Infantil.
2. La elegibilidad de los servicios se basa en el estatus de la familia, lo cual incluye, pero no se limita a la documentación
de ingresos y tamaño de la familia.
3. Debo proveer toda la documentación solicitada para inscribir a mi hijo o hija en el programa.
4. En ningún momento se autoriza a ningún empleado de OUSD a prometer una inscripción familiar en el programa de
Educación Infantil.
5. Familias deben actualizar la Solicitud de Elegibilidad cada vez que haya un cambio en el estatus de la familia (ej. cambio
en ingresos, número de personas en la familia, o el número de padres en el hogar).
6. Las solicitudes de elegibilidad permanecen activas durante todo el año escolar (julio-junio) o hasta que se llame a una
familia por un espacio disponible, ya no califique para los servicios, o solicite que se elimine de la lista de espera.
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确认
确认
我确认我提供的信息是真实和正确的。 另外，我明白：
1. 完成此表格并不能保证被安置在任何早期儿童教育计划中。
2. 服务资格取决于家庭状况，包括但不限于收入证明文件和
家庭规模。
3. 我必须为我的孩子提供所有要求的文件才能参加该计划。
4. 在任何时候，任何 OUSD 员工都没有被授权承诺家庭参加幼儿教育计划。
5. 任何时候家庭状况发生变化（即收入变化、
家庭中的人数，或家庭中的父母人数）。
6. 资格申请在整个学年（7 月至 6 月）或直到一个家庭被要求开放，没有
不再有资格获得服务，或要求从等候名单中删除。
1. 完成此表格并不能保证被安置在任何早期儿童教育计划中。
2. 服务资格取决于家庭状况，包括但不限于收入证明文件和
家庭规模。
3. 我必须为我的孩子提供所有要求的文件才能参加该计划。
4. 在任何时候，任何 OUSD 员工都没有被授权承诺家庭参加幼儿教育计划。
5. 任何时候家庭状况发生变化（即收入变化、
家庭中的人数，或家庭中的父母人数）。
6. 资格申请在整个学年（7 月至 6 月）或直到一个家庭被要求开放，没有
不再有资格获得服务，或要求从等候名单中删除。
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Confirm Verification by Typing Your Name // Confirme la verificación escribiendo su nombre // 通过键入您的姓名确认验证
Confirm Verification by Typing Your Name // Confirme la verificación escribiendo su nombre // 通过键入您的姓名确认验证
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This form is no longer accepting responses
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Question
Individual
Insights
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Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions