Saturday Academic Enrichment Academy Program Application / Academia del Sábado para Enriquecimiento Académico - Localización- Roosevelt School #10
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Student Last Name / Apellido de Estudiante *
Student First Name / Nombre de Estudiante *
Student's Home School / Escuela Hogar del estudiante
Student's Grade/ Grado de estudiante *
Student Homeroom
Parent/Guardian Last Name / Apellido de Padre/Madre *
Parent First Name / Primer Nombre de Padre/Madre *
Home Street Address / Dirección *
Apartment Number / Número de Apartamento
Home Telephone # / Teléfono del casa # *
Cellular Telephone # / Teléfono celular # *
Business Telephone # / Teléfono de trabajo
Emergency Contact #1 / Contacto de Emergencia #1 *
Emergency Contact #1 Telephone Number / Número de teléfono *
Relationship to Student / Relación con Estudiante *
Emergency Contact #2 / Contacto de Emergencia #2
Emergency Contact Telephone Number #2 / Número de teléfono
Relationship to Student / Relación con Estudiante
Health Concerns, Physical Limitations, Medications or Allergies: (please describe or write NONE) / Preocupaciones sobre la salud, Limitaciones Físicas, Medicamentos o Alergias (por favor, describir)
Yes, I will be responsible for transportation for my child to School #10 at 8:30am and pick them up at 12:00pm. / Entiendo que el Programa de Enriquecimiento Académico sábado se llevará a cabo en la Escuela Roosevelt # 10. *
Required
I grant full permission to the authorities of Passaic Public Schools for my son/daughter to participate in the Saturday Enrichment Academy.  No student will be allowed to participate without this signed and completed form. / Yo doy permiso completo a las autoridades de las Escuelas Públicas de Passaic para que mi hijo/hija participe en la Academia del Sábado para Enriquecimiento Académico.   A ningún estudiante se la permitirá participar sin el formulario firm ado y rellenado. *
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